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IFT in einem hybriden Ansatz

Hybride Operation bei einer großen Narbenhernie

Jeevanshree Hospital, Maharashtra, Indien – Juli 2024 

Dr. Rahul Mahadar und Dr. Sharad Sharma operierten erfolgreich einen 22-jährigen männlichen Patienten mit einer massiven Narbenhernie nach vorangegangener explorativer Laparotomie aufgrund einer perforierten Appendizitis mit kompliziertem postoperativen Verlauf. Bei der Erstvorstellung wurde dem Patienten eine strikte Einstellung seines bekannten Diabetes sowie eine Gewichtsreduktion empfohlen. Nach einem Jahr stellte er sich mit verschlechterten Parametern erneut vor, darunter deutliche Gewichtszunahme (BMI 39,4; Gewicht 118 kg), unkontrollierter Diabetes (HbA1c 9,8), Nikotinabusus und einer leichtn obstruktiven Atemwegserkrankung. 
Dem Patienten wurde zunächst ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen, doch aufgrund erheblicher psychischer Belastung und zunehmender Symptomatik wurde ein individuell zugeschnittener hybrider chirurgischer Ansatz gewählt, um die Komplexität des Falles zu adressieren:
 
Stufe 1: Laparoskopische Sleevemagen-OP
Stufe 2: Hybride Hernienversorgung mit laparoskopischer Rives-Stoppa-Präparation und rechtsseitiger Transversus-Abdominis-Release

Fallübersicht

22-jähriger Patient bei Zustand nach einer explorativen Laparotomie aufgrund einer perforierten Appendizitis vor vier Jahren, gefolgt von einem komplizierten postoperativen Verlauf. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient eine Hernie an der früheren Operationsstelle. Begleiterkrankungen umfassen einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus (initiales HbA1c: 11,2 %) sowie eine Adipositas permagna (BMI: 37 bei Erstvorstellung). Zu den Lebensstilfaktoren zählen chronisches Rauchen und regelmäßiger Alkoholkonsum.

Trotz Beratung bezüglich der Notwendigkeit einer strikten Blutzuckerkontrolle und Gewichtsreduktion stellte sich der Patient ein nach Jahr nach Erstvorstellung mit verschlechterten klinischen Parametern vor: ein erhöhter BMI von 39,4 (Gewicht: 118 kg) und ein HbA1c von 9,8 %.

Präoperative Beurteilung:
Die präoperativen Untersuchungen zeigten eine große rechts-paramediane Hernien von 15 x 22 cm. Die Lungenfunktionsprüfung ergab eine leichte obstruktive Atemwegserkrankung. Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) zeigte einen unauffälligen Befund und aus kardiologischer Sicht bestand keine Einwände gegen die Operation.

Dem Patienten wurde zunächst ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen, er bestand jedoch aufgrund der psychischen Belastung durch die Hernie auf eine einzige kombinierte Operation. Aufgrund der Komplexität des Falles wurde ein  hybrider chirurgischer Ansatz gewählt:

Stufe 1 – Laparoskopische Schlauchmagenresektion:
Vor Versorgung der Hernie erfolgte zunächst die chirurgische Therapie der Adipositas im Sinne einer laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie.

Stufe 2 – Hybride Hernienversorgung:
Dies umfasste eine laparoskopische Rives-Stoppa-Präparation kombiniert mit einer rechtsseitigen Transversus-Abdominis-Release (TAR). Der gesamte Herniensack wurde erhalten, um den Verschluss der hinteren Rektusscheide zu ermöglichen. Anschließend erfolgte der offene Einsatz von fasciotens®Hernia um den anterioren Fasziendefekt zu verschließen. Zusätzlich erfolgte eine offene Revision der früheren Operationsnarbe.

Zunächst wurde eine laparoskopische Schlauchmagenresektion durchgeführt. Es folgten die eTEP, offene einseitige Transversus-Abdominis-Release (TAR) und Verschluss der hinteren Rektusscheide unter Verwendung des erhaltenen Herniensacks. Der verbleibende transversale Defekt im Bereich der vorderen Rektusscheide betrug 12 cm. Der Einsatz von fasciotens®Hernia ermöglichte eine schrittweise Reduktion der Spannung und eine erfolgreiche Annäherung der anterioren Faszienränder, wodurch ein primärer Verschluss des Defekts möglich wurde.

Dauer: Die Gesamtoperationszeit betrug 7 Stunden und 25 Minuten.

Anästhesiologisches Management: Die Spitzen- und Plateau-Atemwegsdrücke blieben während des gesamten Eingriffs konstant.

Der Patient wurde noch auf dem OP-Tisch extubiert und zeigte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf. Die Mobilisation begann am folgenden Morgen auf der Station, und der Patient wurde am 4. postoperativen Tag in stabilem Zustand entlassen.

Beim 5-Monats-Follow-up zeigte der Patient eine deutliche klinische Verbesserung. Das Gewicht hatte sich auf 79 kg reduziert (BMI: 26,4), und der Diabetes war gut eingestellt mit einem HbA1c von 6,9 %. Es gab keinen Hinweis auf ein Rezidiv der Hernie, und der Patient berichtete über ein ausgezeichnetes funktionelles und kosmetisches Ergebnis.

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Präoperative CT-Untersuchung

Die CT-Untersuchung zeigt eine ventrale Hernie, hauptsächlich im mittleren und unteren Abdomenbereich. Der Herniensack enthält Dünndarmschlingen; die Rektusmuskulatur und die laterale Bauchwand sind intakt.

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Trokarplatzierung und initialer laparoskopischer Zugang

Es erfolgte ein zunächst ein laparoskopisches Vorgehen, wobei die Ports strategisch platziert wurden, um sowohl die Schlauchmagenresektion als auch die eTEP-Präparation durchzuführen. Auf dem Bild ist die Hernie eingezeichnet.

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Laparoskopische Schlauchmagenresektion

Nach der Platzierung der Trokare wurde als erster Schritt dieses kombinierten Eingriffs eine laparoskopische Schlauchmagenresektion durchgeführt.

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eTEP

Die retrorektale Präparation wurde mittels eTEP durchgeführt, wodurch eine breite Darstellung der Faszienränder und eine adäquate Mobilisierung der hinteren Rektusscheide für den schichtweisen Verschluss ermöglicht wurde.

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Offene Präparation

Der Herniensack wurde dargestellt und frei präpariert. Die hintere Rektusscheide wurde unter Einsatz eines Peritoneal Flap (Verwendung des Bruchsacks) rekonstruiert, unterstützt durch eine rechtsseitige Transversus-Abdominis-Release (TAR). Es erfolgte die Einlage eines Netzes in Sublay Position.

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Vermessung des Fasziendefekts und IFT

Nach Verschluss des hinteren Blattes betrug der anteriore Fasziendefekt noch etwa 12 cm. Es wurde beschlossen, fasciotens®Hernia einzusetzen, um den Verschluss der vorderen Rektusscheide zu ermöglichen, ohne den intraabdominalen Druck zu erhöhen.

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IFT mit fasciotens®Hernia

Mithilfe von fasciotens®Hernia wurde eine kontinuierliche Zugkraft auf die vorderen Faszienblätter ausgeübt. Dadurch wurde ein vollständiger Verschluss der vorderen Rektusscheide ohne Bridging ermöglicht.

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Faszienverschluss und Hautnaht

Nach vollständigem erfolgte der Hautverschluss mittels Klammernaht. Es wurden keine erhöhten Beatmungsdrücke festgestellt, und der Patient blieb während des gesamten Eingriffs hämodynamisch stabil. Der Patient wurde noch auf dem OP-Tisch extubiert, zeigte einen unkomplizierten Verlauf, wurde früh mobilisiert und am 4. postoperativen Tag entlassen.

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Follow-Up nach 5 Monaten

Beim 5-Monats-Follow-up hatte sich der BMI auf 26,4 reduziert, und der HbA1c war gut eingestellt bei 6,9 %. Es gab keinen Hinweis auf ein Hernienrezidiv.

Funktionelles Ergebnis

In dem Video auf der rechten Seite sehen Sie die Bauchwand unter dynamischer Belastung (während mehrerer Hustenstöße). Die Bauchwand zeigt sich nach abgeschlossener Wundheilung intakt und ohne Anhalt für ein Rezidiv oder Bulging.

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